手続きについて

お手元の「特定退職年金共済制度・加入者名簿」をご参照のうえご記入ください。
なお、ご記入に当っては様式３を参考にしてください。

● 共済契約者(事業主)記入欄

①事業所コード 「加入者名簿」参照
②被共済者番号
③被共済者名・・・・・退職者氏名
フリガナも必ずご記入ください。
④生年月日 年号は和暦でご記入ください。
⑤加入年月日
⑥退職年月日
⑦請求事由
該当項目を○で囲んでください。
⑧脱退口数
増口がある場合は、増口口数を含めた合計基本口数をご記入ください。(過去勤務通算口数は記入しない)
⑨掛金中断期間有無
該当項目を○で囲んでください。
⑩住所
⑪事業所名
⑫代表者・印
代表者印は、税退共への届出印を押印してください。

● 受取人記入欄

①受取人住所
郵便番号、フリガナもご記入ください。
②受取人氏名・印
退職年金、退職一時金及び解約手当金請求の場合は、被共済者名をご記入ください。また、死亡退職の場合は遺族受取人の氏名、フリガナ及び続柄をご記入のうえ、必ず受取人印を押印してください。
③送金先
受取人名義の口座をご記入ください。

退職所得の受給に関する申告書
＊ 死亡退職の場合は記入不要です。
＊ この申告書で要件を満たさない方は、この申告書によらず、所定の「退職所得の受給に関する申告書」をご提出ください。

①氏名
受取人の氏名をご記入のうえ押印してください。
＊ 押印につきましては受取人記入欄の②受取人氏名・印と同一印を押印してください。
②あなたの現住所
受取人の現住所をご記入ください。
③その年の１月１日現在の住所
退職した年の１月１日現在の受取人の住所をご記入ください。
④退職所得の支払を受けることとなった年月日
退職年月日をご記入ください。
⑤退職の区分等
在職中に障害者となったために退職した方は、「障害」を○で囲み、かっこ内に障害の状態等を記入してください。その他の方は「普通」を○で囲んでください。
また、退職した年の１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている方は、生活扶助の「有」を、その他の方は「無」を○で囲んでください。
⑥計算基礎となった勤続年数(この制度の加入年数)
この制度への加入年月日と脱退年月日をご記入ください。

記入後の手続き
この「被共済者異動通知書兼退職年金等請求書」は２枚複写となっておりますので、ご記入後は次のようにお取扱いください。

【共済会提出】(１枚目)は共済会あてご提出ください。
【事業所控】(２枚目)は貴事業所で保管してください。