給付金の請求は、「被共済者異動通知書兼退職年金等請求書」等所定用紙にご記入のうえ共済会へご提出ください。
● 必要書類
①「被共済者異動通知書兼退職年金等請求書」
②退職所得の受給に関する申告書
(なお、上記①、②の書類は同一用紙となっております。)
ただし、次に該当する方はこの申告書によらず、所定の「退職所得の受給に関する申告書」をご提出ください。
・ 本年中に他にも退職手当の支払を受けたことがある方
・ 前年以前４年以内に退職手当の支払を受けたことがある方
(注1)当共済制度および事業所の双方から退職一時金の支払を受け、事業所における支払順位を第一位とし、当共済制度からの支払順位を第二位と指定した場合は、上記申告書によらず所定の「退職所得の受給に関する申告書(退職所得申告書)」、ならびに「退職所得の源泉徴収票(特別徴収)」をご提出ください。
(注2)手続きが相当期間(６ヵ月以上)遅延した場合は、客観的資料に基づいて退職日を確認したうえ給付金をお支払することにいたしております。ご請求手続きが退職日以後６ヵ月以上経過している場合は、退職日を客観的に確認できる資料(通常は社会保険資格喪失届写)もあわせてご提出ください。
● 必要書類
①「被共済者異動通知書兼退職年金等請求書」
②被共済者の除籍謄本または除籍抄本
③遺族受取人であることを証する書類
(除籍謄本に記載されている場合は不要です。)
④受取人の印鑑証明書
⑤遺族受取人の同順位者が２名以上あるときは代理受領に関する書類
お手元の「特定退職年金共済制度・加入者名簿」をご参照のうえご記入ください。
なお、ご記入に当っては様式３を参考にしてください。
● 共済契約者(事業主)記入欄
①事業所コード 「加入者名簿」参照
②被共済者番号
③被共済者名・・・・・退職者氏名
フリガナも必ずご記入ください。
④生年月日 年号は和暦でご記入ください。
⑤加入年月日
⑥退職年月日
⑦請求事由
該当項目を○で囲んでください。
⑧脱退口数
増口がある場合は、増口口数を含めた合計基本口数をご記入ください。(過去勤務通算口数は記入しない)
⑨掛金中断期間有無
該当項目を○で囲んでください。
⑩住所
⑪事業所名
⑫代表者・印
代表者印は、税退共への届出印を押印してください。
● 受取人記入欄
①受取人住所
郵便番号、フリガナもご記入ください。
②受取人氏名・印
退職年金、退職一時金及び解約手当金請求の場合は、被共済者名をご記入ください。また、死亡退職の場合は遺族受取人の氏名、フリガナ及び続柄をご記入のうえ、必ず受取人印を押印してください。
③送金先
受取人名義の口座をご記入ください。
退職所得の受給に関する申告書
＊ 死亡退職の場合は記入不要です。
＊ この申告書で要件を満たさない方は、この申告書によらず、所定の「退職所得の受給に関する申告書」をご提出ください。
①氏名
受取人の氏名をご記入のうえ押印してください。
＊ 押印につきましては受取人記入欄の②受取人氏名・印と同一印を押印してください。
②あなたの現住所
受取人の現住所をご記入ください。
③その年の１月１日現在の住所
退職した年の１月１日現在の受取人の住所をご記入ください。
④退職所得の支払を受けることとなった年月日
退職年月日をご記入ください。
⑤退職の区分等
在職中に障害者となったために退職した方は、「障害」を○で囲み、かっこ内に障害の状態等を記入してください。その他の方は「普通」を○で囲んでください。
また、退職した年の１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている方は、生活扶助の「有」を、その他の方は「無」を○で囲んでください。
⑥計算基礎となった勤続年数(この制度の加入年数)
この制度への加入年月日と脱退年月日をご記入ください。
記入後の手続き
この「被共済者異動通知書兼退職年金等請求書」の実物は２枚複写となっておりますので、ご記入後は次のようにお取扱いください。
※書式データをダウンロードしてご使用する場合は複写にはなりません。
【共済会提出】(１枚目)は共済会あてご提出ください。
【事業所控】(２枚目)は貴事業所で保管してください。
